Recueil des urines chez les enfants (<3 ans) : Fiche de préconisation patient

C2-FO25 Formulaire Version 1

Avant toute chose , bien se laver les mains !

quand se laver les mains lavez vous les mains pendant

Puis....

Procéder à un nettoyage de la peau de l'enfant avec les lingettes antiseptiques remises par le laboratoire

Appliquer soigneusement la poche pédiatrique sur le méat urinaire de l'enfant en prenant soin de favoriser une parfaite adhésion sur la peau

Recommencer l'opération toutes les 30 mn jusqu'à obtention des urines

Transvaser l'urines dans un flacon stérile fourni par le laboratoire ou la pharmacie

Identifier le prélèvement avec le nom / prénom et date de naissance de l'enfant

Apporter le prélèvement au laboratoire sans délai

En tout état de cause, un recueil au laboratoire est toujours préférable chez les enfants

 

 

 

 

 

 

 

INFORMATIONS A REMPLIR PAR LE  PATIENT

 

Nom :____________________________________________________________

 

Prénom :__________________________________________________________

 

BIOLAM80Sexe :   M     -  F            Date de naissance : ______/______/________

 

Adresse :_________________________________________________________

 

Code postal/ ville : _________________________________________________

 

 

Ø      Type de recueil :     2ème jet (ECBU)  

 

>      Prélèvement réalisé à domicile ?  Oui / Non

 

      Ø      Antibiotique en cours : Nom du médicament : _________________________ 

 

Posologie (quantité/j) _____________                           Durée du traitement : _______jours

 

Délai depuis l’arrêt du traitement : _______ jours

 

Ø      Heure du recueil : _____h ____mn                            1ères urines du matin :     Oui    -    Non

 

Ø      Nb d’heures depuis la dernière miction : ______

 

Délai de 2h entre le recueil et l’apport au laboratoire respecté ? : Oui     -        Non

 

Ø      Urines conservées chez vous :   - A température ambiante            - Au réfrigérateur

 

Ø      Lame pour la numération de germe fournie ? :      Oui       -         Non

 

Ø      Données cliniques (entourer le cas:

 

-□ Fièvre                                                                  -□ Hospitalisation 6 derniers mois ? 

-□ Douleurs à la miction                                        -   Date de sortie de l’hôpital : ____/____/_____

-□ Douleurs abdominales                                     -   Durée de l’hospitalisation : ________jours

-□ Diabète ?                                                             -□ Infection lors de l’hospitalisation ? :

-□ Cystites fréquentes                                           

-□ Anomalie des voies urinaires

-□ Mictions très fréquentes                                   -□ Dialyse ?

-□ Chimiothérapie en cours

 

Ø      Autres données importantes à propos de cet examen :

 

 

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