Recueil des urines des 24 heures : Fiche de préconisation patient

Ref : C2-FO07 VERSION 1

 

Au lever :

- Vider la totalité de la vessie dans les toilettes,

- Noter sur le flacon : Nom, Prénom, date et heure de départ du recueil,

Pendant 24 heures :

- Recueillir la totalité des urines dans le flacon jusqu’à l’heure indiquée au départ,

- Identifier le(s) flacon(s) avec votre nom et prénom si cela n'a pas été fait par le laboratoire.

La totalité des urines de 24 heures doit être acheminée au laboratoire dans les plus brefs délais.

 

 

 

 

 

 

 

INFORMATIONS PATIENTS

 

Nom :____________________________________________________________

 

 

Prénom :__________________________________________________________

 

 

BIOLAM80Sexe :   M     -  F     -  Animal        Date de naissance : ______/______/________

 

Adresse :_________________________________________________________

 

 

Code postal/ ville : _________________________________________________

 

 

 

Ø      Antibiotique en cours : Nom du médicament : _________________________ 

 

Posologie (quantité/j) _____________                           Durée du traitement : _______jours

 

Délai depuis l’arrêt du traitement : _______ jours

 

                         

 

Ø      Urines conservées chez vous :   - A température ambiante            - Au réfrigérateur

 

 

Ø      Données cliniques (entourer le cas) :

 

-□ Fièvre                                                                  -□ Hospitalisation 6 derniers mois ? 

-□ Douleurs à la miction                                           -   Date de sortie de l’hôpital : ____/____/_____

-□ Douleurs abdominales                                         -   Durée de l’hospitalisation : ________jours

-□ Diabète ?                                                             -□ Infection lors de l’hospitalisation ? :

-□ Cystites fréquentes                                              -□ Grossesse ?

-□ Prostatite récente                                                -□ Anomalie des voies urinaires

-□ Mictions très fréquentes                                      -□ Dialyse ?

-□ Chimiothérapie en cours

 

Ø      Autres données importantes à propos de cet examen :

 

 

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