Préconisations : recueil des crachats

Ref : C2-FO24 Version 1

 

Pour un bon recueil.....

 

 

Se munir d'un flacon stérile (en pharmacie ou au laboratoire)

Identifier le flacon avec votre nom / prénom / date de naissance

...au réveil

Recueillir les crachats au moyen d'une toux forcée

Eviter de recueillir de la salive

Apporter le flacon au plus vite au laboratoire

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INFORMATIONS A SAISIR PAR LE PATIENT

 

Nom :____________________________________________________________

 

Prénom :__________________________________________________________

 

BIOLAM80Sexe :   M     -  F    

 

Date de naissance : ______/______/________

 

Adresse :_________________________________________________________

 

Code postal/ ville : _________________________________________________

 

 

 

Ø      Antibiotique en cours : Nom du médicament : _________________________ 

 

Posologie (quantité/j) _____________                           Durée du traitement : _______jours

 

Délai depuis l’arrêt du traitement : _______ jours

 

Ø      Heure du recueil : _____h ____mn                           

 

 

Ø      Données cliniques (entourer le cas) :

 

-□ Fièvre                                                                 

-□ Hospitalisation 6 derniers mois ? 

-   Date de sortie de l’hôpital : ____/____/_____

-   Durée de l’hospitalisation : ________jours

-□ Diabète ?                                                            

-□ Infection lors de l’hospitalisation ? :

-□ Chimiothérapie en cours

 

Ø      Autres données importantes à propos de cet examen :

 

 

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